La protección
frente a infecciones inmunoprevenibles (1)
es especialmente importante en niños que visitan países en desarrollo. Si bien
es cierto que la respuesta inmune comienza in
utero, la respuesta vacunal en lactantes y niños se caracteriza por una
inmunidad celular disminuida, esta disminuida la interacción entre linfocitos T
y B y el repertorio de inmunoglobulinas producidas también esta disminuido, con
una respuesta de los anticuerpos frente al antígeno de baja afinidad. Las
inmunoglobulinas comienzan a ser transferidas desde la madre al feto por vía
transplacentaria en el tercer trimestre de gestación, conformando la inmunidad
del recién nacido. De forma que la naturaleza y dosis de antígeno, la edad de
inmunización, el nivel de anticuerpos maternos y el momento de la vacunación
afectan en la respuesta a la vacunación. Así, los antígenos polisacáridos son
linfocitos T independientes y pobremente inmunogénicos al iniciar la producción
de anticuerpos dependientes de células B sin mediar el estímulo de linfocitos T
en el proceso. La respuesta inunológica generada es protectora en ciertos
grupos de edad pero no es duradera. Los niños por debajo de los 2 años de edad
tienen dificultades para generar la subclase IgG2 de inmunoglobulinas y por
tanto la respuesta a estas vacunas en este grupo dedad no es adecuada. La
vacuna tetravalente de meningococo (A, C, Y, W135) y la vacuna tifoidea Vi son
ejemplos de vacuna polisacáridas. Como ya se ha comentado, la transferencia
placentaria de Igs interfiere la respuesta vacunal en lactantes. En lactantes
se han detectado niveles de anticuerpos frente a sarampión, tosferina, polio, entre
otros; estos anticuerpos están presentes en el lactante por un periodo de
tiempo variable, pero que generalmente oscila entre 4-6 meses. La inmunidad
pasiva frente a tosferina, fiebre tifoidea, hepatitis A, encefalitis japonesa,
fiebre amarilla, puede ser insuficiente para proteger al lactante de pocos
meses; y los anticuerpos maternos circulantes pueden interferir la respuesta
inmunológica adecuada a la vacunación, por ello algunas inmunizaciones, como
hepatitis A o triple vírica, no deben realizarse por debajo de la edad en la
que se considera que los anticuerpos maternos no interfieren la respuesta
vacunal. Las vacunas conjugadas producen una respuesta mediada por células T,
lo que produce una respuesta vacunal adecuada en niños por debajo de los 2 años
de edad, además de inducir memoria inmunológica. La vacuna frente a Haemophilus
influenzae tipo b, meningoco A y C o neumocica 10 o 13 valente son ejemplos de
vacuna conjugadas. Las recomendaciones de vacunación sistemática en la
población infantil de Andalucía se puede consultar en http://www.juntadeandalucia.es/salud/ZHD/vacunas2012/
. Las enfermedades
febriles menores no son una contraindicación para la vacunación y no deberían
postponer la administración de dosis de vacuna, se pueden administrar varias
dosis de vacuna a la vez, sin disminución de la respuesta vacunal, el intervalo
mínimo entre dosis de vacuna es de 4 semanas, aunque se prefieran intervalos
algo mayores. La vacunación frente a DTPa debe reservarse para niños menores de
7 años, en niños mayores de esta edad se prefiere la vacunación con dT o dTpa.
La vacunación frente a triple vírica se recomienda a partir de los 12-15 meses
de edad en países industrializados. Por debajo de los 12 meses la respuesta
vacunal al sarampión se considera subóptima. Los lactantes con edad comprendida
entre los 6-12 meses que viajen a países en vías de desarrollo deben vacunarse
con la vacuna monovalente frente a sarampión o si no esta disponible con triple
vírica. Esta dosis produce una inmunidad efectiva durante varios meses, aunque
no induce inmunidad duradera, por ello debe repetirse la dosis de vacuna a
partir del año y continuar con una segunda dosis a partir del 3 año de edad. La
vacuna triple vírica es generalmente bien tolerada, 1 de cada 15 vacunados
desarrollan un rash evanescente o fiebre. Son contraindicaciones para la
vacunación de triple vírica las reacciones alérgicas graves con dosis previas
de vacuna, historia de anafilaxia con neomicina o gelatina. La alergia al huevo
o a proteínas del huevo no es una contraindicación para la vacunación. La
asociación entre vacunación triple vírica y autismo ha sido investigada y
rechazada.
La vacunación frente a hepatitis B, también incluida en
calendario vacunal, requiere la administración de tres dosis de vacuna a
intervalos de 2 meses. Los recién nacidos prematuros pueden ser inmunizados a
partir de los 2 Kg de peso o 2 meses de edad.
La vacuna de la polio inactivada puede administrase a
lactantes previo a un viaje a las 6 semanas de edad, la existencia de inmunidad
pasiva transferida desde la madre, limita la efectividad vacunal cuando
administramos la primera dosis muy pronto. La segunda dosis de vacuna debe
administrase 4 semanas después de la primera. En los adultos que viajan a zonas
donde la polio es endémica se puede recomendar una dosis de Polio inactivada de
recuerdo.
Los niños y adultos no inmunizados que viajan a zonas de
clima tropical pueden tener mayor riesgo de adquirir varicela. La vacuna de la
varicela esta disponible desde 1995 y se recomienda en todos los individuos no
inmunizados por encima de los 12 meses de edad.
La vacuna de la gripe es una vacuna de virus inactivados,
puede considerarse a partir de los 6 meses en el periodo estacional, que es de
Diciembre a Abril en el hemisferio norte y de Abril a Octubre en el hemisferio
sur. Los lactantes de menos de 6 meses no muestran una respuesta adecuada a la
vacuna. Por debajo de los 12 años de edad se puede indicar la vacunación con
virus fraccionados que es menos rectógena que la forma de virus enteros.
Cualquier niño que reciba la vacuna de la gripe por primera vez debe recibir 2
dosis de vacuna a intervalos de 1 mes.
La fiebre amarilla es endémica en el centro de Sudamérica
y África subsahariana, siendo la vacunación obligatoria para entrar en estas áreas.
La vacunación en niños se ha asociado con un aumento de la frecuencia de
encefalitis asociada con la vacuna con una incidencia de 0.5-4 casos por cada
1000 niños vacunados. De ocurrir, la encefalitis aparece 7-21 días después de
la vacunación y se ha relacionado con una reversión del virus de la vacuna al
tipo salvaje. Como norma la vacuna se contraindica por debajo de los 6 meses de
edad y por encima de los 9 meses sólo previa al viaje a zonas endémicas con
alto riesgo de infección.
La hepatitis A en lactantes, es habitualmente una
enfermedad leve. Los lactantes pueden adquirir la enfermedad y transmitirla en
su entorno a los cuidadores. La vacunación de hepatitis A se recomienda en
todos los niños que viajan a países en desarrollo. Por debajo de los 6 meses de
edad la inmunidad materna puede interferir la respuesta de seroconversión tras
vacunación. Como norma se recomienda su administración previa al viaje, en
niños mayores de los 12 meses de edad.
Existe una vacuna combinada de hepatitis A y B disponible para adultos
(Twinrix) y niños de 1 a 15 años (Twinrix junior)
La vacuna tetravalente antimeningocócica se recomienda de
forma previa al viaje a zonas endémicas. La vacuna polisacárida no es efectiva
por debajo de los 2 años de edad, por lo que en estos casos se puede
administrar la vacuna tetravalente conjugada, también disponible.
La vacunación frente a fiebre tifoidea puede realizarse
con la vacuna oral atenuada, indicada en niños por encima de los 6 años de edad.
Se requieren tres dosis de vacuna. La vacunación con bacterias inactivadas,
intramuscular, es pobremente inmunógena por debajo de los 2 años de edad. Por
encima de esta edad, se requiere la administración de una sóla dosis, que
confiere inmunidad durante un periodo de 2-3 años.
La encefalitis japonesa es una enfermedad transmitida por
la picadura de un mosquito Culex en algunas áreas de Asia. Los cerdos son
reservorio de virus. Las zonas con mayor riesgo de transmisión son las zonas
rurales, en las inmediaciones de las plantaciones de arroz. La encefalitis
japonesa puede cursar de forma subclínica, en un 50% de los casos puede
manifestaciones clínicas con una mortalidad cercana al 50%. Se precisan tres
dosis de vacuna que se administran según el esquema de 0, 7, 14 o 30 días. En
niños de 1-3 años de edad se administran dosis de 0.5 ml y por encima de los 3
años se administra 1 ml por dosis. Las reacciones alérgicas son excepcionales y
afectan a menos del 1% de los vacunados.
REFERENCIAS
(1) Mackell
SM. Vaccinations for the pediatric traveler. Clin Infect Dis 2003 Dec
1;37(11):1508-16.
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