Existen varias definiciones de lo que
es un calendario vacunal; aunque si tuviésemos que adoptar alguna, a mi parecer
la siguientes seria la mas acertada:
·
Secuencia cronológica de aplicación
rutinaria de inmunizaciones para una zona geográfica determinada, con las
que se intenta proteger a su población frente a aquellas infecciones
de potencial prevalencia local, contra las que se dispone de una vacuna
segura.
Otras definiciones posibles son las
siguientes:
·
Secuencia cronológica de vacunas
que se administran sistemáticamente a toda la población en un país o
área geográfica con el fin de obtener una inmunización adecuada en
la población frente a las enfermedades para las que se dispone de una vacuna
eficaz.
Esquema según el cual se aplican, a lo largo de un periodo de
tiempo determinado, una serie de vacunas a un grupo concreto de
población con objeto de hacerle inmune frente a diversas enfermedades
infecciosas transmisibles.
Existen varios tipos
de calendarios vacunales dependiendo de la población a la que van dirigida o de
su forma de implantación. Así, según la edad de implantación podemos distinguir
entre calendarios infantiles o del adulto; según el momento de administración
de las vacunas hablamos de calendario sistemático o por catch-up; según
el estado de salud de los perceptores de las vacunas hablamos de calendario
para inmunodeprimidos, para enfermos crónicos, del prematuro, de la embarazada;
según la ocupación del perceptor de las vacunas, hablamos de calendario vacunal
del viajero, del trabajador sanitario, servicios públicos, etc.
La historia de los
calendarios vacunales es relativamente reciente, el primer calendario vacunal
oficial de nuestro país data de 1972 y recogía un escaso número de vacunaciones
obligatorias como viruela, polio y DTP. Tras las diversas campañas de
vacunación frente a viruela realizadas en los años 20, la obligatoriedad de
vacunar frente a viruela y difteria data de 1944, le siguen diversas campañas
de vacunación frente a poliomielitis (1963) y DTP (1965). La vacuna frente a
Sarampión y Rubeola se inicia en 1978. En 1980, tras la declaración de
erradicación mundial de la viruela se suspende la vacunación frente a viruela,
y un año mas tarde (1981) se introduce la vacunación sistemática de triple
vírica. En 1984 se introduce la vacunación frente a Hepatitis B. El primer
calendario unificado de vacunación sistemático data de una fecha relativamente
reciente (1996); de forma que como podemos ver la historia de los calendarios
vacunales es relativamente reciente. Con posterioridad a esta fecha se han ido
produciendo incorporaciones al calendario vacunal como la vacuna frente a H. influenzae tipo b en 1998, frente a
meningococo C en el año 2000, frente a la varicela en el año 2005 o la reciente
incorporación de la vacuna frente al papilomavirus humano.
A la hora de
elaborar o modificar un calendario vacunal se deben tener en cuenta criterios derivados
de la enfermedad, la vacuna disponible y la sociedad a la que va dirigida. Por
parte de la enfermedad debemos conocer datos derivados de la mortalidad,
morbilidad, incidencia y carga de la enfermedad en el colectivo vacunable. Por
parte de la vacuna interesa conocer su inmunogenicidad, eficacia, efectividad y
seguridad. Por parte de la Sociedad a la que va dirigido el calendario vacunal
debemos tener en cuenta la eficiencia del programa de vacunación, la percepción
que la población tiene de la vacuna y su impacto en la población. Resumiendo,
un calendario vacunal debe tener una serie de características que podemos
sintetizar en los siguientes aspectos: dinámico y actualizado, adaptado y
flexible, claro y simple, seguro y eficaz, unificado y aceptado, útil y
posible. Si analizamos algunos de los calendarios actualmente vigentes en el
estado español, entenderemos que estas características no siempre están
presentes.
En España el
calendario vacunal infantil de mínimos viene garantizado por el Consejo Interterritorial
de salud. A excepción de la reciente inclusión de la vacuna del papilomavirus
humano para las niñas a la edad de 14 años (Cervarix ®),
el calendario vacunal infantil de Andalucía reproduce con bastante exactitud
los mínimos garantizados por el Consejo Interterritotial.
El calendario vacunal de Ceuta y Melilla contemplan la vacunación frente
a la hepatitis A a los 12-15 meses y a los 18-24 meses de edad, con un catch-up
a los 13 años de edad. El calendario de Ceuta contempla la vacunación la vacuna
neumocócica heptavalente conjugada a la edad de 18 meses (1 dosis) y a los 14
años la vacunación dTpa (Boostrix ®). En la Comunidad de Madrid se
contemplaba hasta no hace mucho la vacunación con la vacuna neumocócica desde
el 2 mes de vida; así como la administración de varicela a los 15 meses, que
también se contempla en los Calendarios de Ceuta y Melilla.
Si a esto le
unimos que las vacunas frente al papilomavirus humano incluidas en los
diferentes calendarios no son la misma, que una vacuna frente a 2 serotipos y
la otra frente a cuatro, que la ingenieria de la vacuna es distinta y la pauta
de administración también lo es (0, 1, 6 meses frente a 0, 2 y 6 meses) nos
encontramos con que las estrategias vacunales en nuestro país no son en ningún
caso claras y sobre todo no son unificadas.
Aunque sin carácter vinculante, las diversas asociaciones profesionales
han dictado sus recomendaciones de Calendarios vacunales, que podríamos
considerar de máximos, se trata del calendario vacunal de la Asociación
Española de Pediatría y Calendario de la Sociedad Española de Medicina
Preventiva para el adulto. El calendario vacunal del adulto recoge la
vacunación sistemática de dTpa a los 13-14 años de edad y una dosis de Td cada
10 años; además, se recomienda adelantar la vacunación antigripal obligatoria a
los 55 años y la vacunación sistemática en mayores de 65 años con la vacuna
polisacárida 23 valente del neumococo.
Con todas
estas estrategias, o mejor deberíamos decir, a pesar de estas estrategias y de
la falta de unificación de criterios se han alcanzado en los últimos años
coberturas vacunales para DTP, triple vírica y Polio superiores al 90%. El
problema fundamental de no alcanzar coberturas vacunales altas, superiores al
95% de la población, es que el solo programa de vacunación no va a impedir que
circule el virus, no estamos consiguiendo inmunidad de grupo. Se estima que con
coberturas vacunales del 90% y efectividad de la vacuna del 90% estamos
generando bolsas de susceptibles a la infección que tras 10 años de vacunación
en una población con 500.000 recién nacidos al años se producen 1 millón de
susceptibles. Sorprende ver como en los países de nuestro entorno inmediato las
coberturas vacunales se sitúan por debajo del 90%; ello explica los recientes
brotes epidémicos de sarampión observados en algunos de estos países y los
casos importados de ellos.
Debe tenerse
en cuenta que siempre, tras la incorporación de un Programa de vacunación o una
vacuna en concreto ocurren una serie de hechos que vienen reproducidos en la
siguiente figura, donde se reproduce la disminución de la incidencia de la
enfermedad tras la implementación de la vacuna, la disminución de la incidencia
de la enfermedad conlleva una situación de falsa seguridad que origina un
relajamiento en los esfuerzos de vacunación que originan disminuciones en la
coberturas vacunales y riesgo de que se produzcan brotes epidémicos. Ello da
lugar a intensificar los esfuerzos vacunales y el restablecimiento de una baja
prevalencia de la enfermedad.
Entre las estrategias que deben tenerse en cuenta para mejorar las
coberturas vacunales se citan las siguientes:
·
Disminuir las oportunidades perdidas de
vacunación, que supone aprovechar cualquier acto médico para actualizar el
calendario vacunal y utilizar los calendarios de vacunación acelerada o de
rescate.
·
Vencer las reticencias de la población para vacunar.
·
Identificar las falsas contraindicaciones de
vacunación.
Entre las falsas contraindicaciones para administrar una vacuna se citan
las siguientes:
·
Fiebre leve o moderada y diarrea moderada.
·
Tratamiento antobiótico (excepto para la BCG
y vacuna tifoidea oral).
·
Covalecencia de enfermedad aguda.
·
Antecedentes personales o familiares de
reacción no anafiláctica a una dosis de vacuna.
·
Prematuridad.
·
Lactancia materna.
·
Antecedentes familiares de convulsiones.
·
Malnutrición
·
Tratamiento de desensibilización alérgico.
Calendario de
vacunación acelerado.
Contempla la
administración en la primera consulta de las siguientes vacunas con la
periodicidad que se indica:
·
DTPa: Se administran 4-5 dosis. 3 dosis a
intervalos de 2 meses, una 4ª dosis 6 meses mas tarde y 5ª dosis a los 6 meses
de esta última. Si la 4ª dosis se administra después de los 4 años, no hay que
administrar la 5ª dosis.
·
IPV: Se administran 4 dosis. Las 3 primeras a
intervalos de 2 meses; la 4ª dosis preferiblemente por encima de los 18 meses
de vida.
·
Hib: En menores de 6 meses se administran 3
dosis a intervalos de 2 meses con una 4ª dosis en el 2º año de vida. De 7 a 12
meses se administran 2 dosis con una 3ª dosis en el segundo año de vida. Por
encima del año sólo se administra una dosis y mayores de 5 años no se indica.
·
MenC: En menores de 12 meses se administran 2
dosis a intervalos de 2 meses con una 3ª dosis en el segundo año de vida. En
mayores de 1 año sólo se administra una dosis.
·
TV: Por encima de los 12 meses. Se indican
dos dosis intervalo mínimo entre dosis de 1 mes.
·
Varicela: Por encima de los 12 meses. En
principio una dosis; aunque algunos estudios recomiendan una 2ª dosis antes de
los 12 años.
·
Pn7Val: En menores de 6 meses se indican 3
dosis a intervalos de 2 meses con una 4ª dosis en el segundo año de vida. Entre
6m-12 m se indican 2 dosis con una 3ª dosis en el segundo año de vida. En
mayores de 12 meses se indican 2 dosis.
Vacunación en
embarazo y lactancia.
El riesgo
derivado de la administración de vacunas durante el embarazo es sobre todo
teórica, como norma general las vacunas vivas deben ser evitadas, y dada la
posibilidad de que pueda producirse aborto espontáneo, debe evitarse la
vacunación en el primer trimestre de gestación. Las vacunas inactivadas o con
toxoides son generalmente seguras. Los convivientes con una embarazada pueden
vacunarse si restricción y no parece existir riesgo para el feto en la
administración de Igs a la gestante. Existen una serie de vacunas cuya
administración no esta contraindicada durante el embarazo:
·
Vacuna antigripal.
·
Td: Si la gestante ha sido inmunizada durante
la infancia y han transcurrido mas de 10 años desde la última dosis, debe
recibir 1 dosis. Si no ha sido vacunada durante la infancia debe recibir el
esquema de vacunación acelerado, con al menos dos dosis en el 2º-3º trimestre
de gestación. Se asegura de esta forma que el recién nacido tenga una adecuada
protección frente al tétanos en los 2 primeros meses de vida.
En
circunstancias especiales puede estar indicada la vacunación frente a:
·
Hepatitis A y B.
·
Vacuna frente a fiebre amarilla (evitar
primer trimestre).
·
Vacuna antirrábica (postexposición).
Vacunas
contraindicadas:
·
Triple vírica.
·
Varicela.
Vacunación en
prematuros.
La vacunación
con BCG es segura en mayores de 34 semanas de edad gestacional, no obstante la
vacunación debe realizarse una vez el recién nacido haya abandonado la Unidad
neonatal. La vacunación frente a hepatitis B se debe realizar de acuerdo al
esquema general de vacunación en los recién nacidos de mas 2000 g de peso. En
los recién nacidos de menos de 2000 g de peso si la madre es HBsAg negativo
debe diferirse la vacunación hasta alcanzar los 2000 g de peso; si la madre es
HBsAg positivo o este es desconocido se debe administrar 0.5 ml de Ig
hiperinmune (IM) y la primera dosis de vacuna. Se continua con la vacunación a
los 1-2 y 6 meses con un recuerdo (4ª dosis) a los 15-18 meses de edad. La
vacunación con DTPa, Hib, Neumococo, Meningococo C y polio se debe comenzar a
los 2 meses de edad cronológica. La vacunación frente a la gripe se recomeinda
a partir de los 6 meses de edad, sobre todo en los recién nacidos con broncodisplasia.
Vacunación en
inmunodeprimidos.
Los
colectivos inmunodeprimidos incluyen aquellos pacientes con leucemia, linfomas
o tumores sólidos en tratamiento, receptores de trasplantes de médula ósea u
otros órganos, tratamiento con corticoides a dosis altas, citostáticos o
radioterapia, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. Como normal general
debe tenerse en cuenta que la mayoría de las vacunas son menos inmunógenas y
que las vacunas vivas están generalmente contraindicadas. En los pacientes con
VIH se puede utilizar el esquema general de vacunación que se reproduce en la
figura adjunta.
El
tratamiento con corticoides no modifica la respuesta vacunal en los siguientes
supuestos:
·
Corticoides a dosis medias o bajas
(<2mg/Kg/día o 20 mg de prednisona al día.
·
Tratamiento de menos de 2 semanas.
·
Tratamiento de reposición (I. suprarrenal).
·
Tratamiento matutino a días alternos.
·
Aplicación tópica o inhalada.
Enfermedad
aguda
moderada o severa.
No se ha
demostrado que se reduzca la eficacia de la vacunación o aumenten los efectos
adversos postvacunales; no obstante se recomienda no vacunar, sobre todo porque
la aparición de efectos secundarios a la vacuna retrasaría o interferiría con
el tratamiento de la enfermedad de base. En los casos de diarrea aguda se
recomienda posponer la administración de vacunas orales como la la VPO o la
tifoidea, que también se recomienda posponer durante el tratamiento
antibiótico.
Administración
e derivados sanguíneos y productos inmunobiológicos.
La
administración de vacunas inactivadas generalmente o son interferidas por este
tipo de productos; las vacunas atenuadas si pueden ser interferidas por lo que
se recomienda su administración 2 semanas antes de su uso o bien 3 meses
después. Existen excepciones a esta regla, la vacuna triple vírica no se ve
interferida con la administración de Ig frente a RH.
Administración
simultánea de vacunas.
No existe
contraindicación para la administración simultánea de vacunas; sin embargo, las
vacunas no combinadas no deben mezclarse en la misma jeringa. Debe tenerse en
cuenta que la administración simultánea conlleva una acentuación de los
posibles efectos secundarios descritos.
Si no se
administran simultáneamente, las vacunas vivas inyectables deben separase un
mínimo de 4 semanas. Las vacunas vivas orales no interfieren entre si cuando se
administran simultáneamente; en tanto, la combinación de vacunas vivas e
inactivadas pueden administrarse con cualquier intervalo.
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