La diarrea y
otras infecciones entéricas son una de las principales causas de mortalidad en
los países en vías de desarrollo. A pesar de los avances en el tratamiento de
estas infecciones, los mayores logros en su control vienen de la mano de la
prevención. Las mejoras en la potabilización del agua y tratamiento de aguas
residuales se han mostrado como las soluciones mas eficaces para reducir la
incidencia de estos procesos, a pesar de ello las mejoras necesarias para
alcanzar en los países en vías de desarrollo las tasas de infección observadas
en los países desarrollados, distan mucho de ser las óptimas. Como alternativa,
las vacunas frente a infecciones entéricas como cólera, E. coli enterotoxigénico, Shigella, rotavirus y fiebre tifoidea, han
demostrado en el momento actual su eficacia y seguridad. En el momento actual
existe una nueva generación de vacunas autorizadas frente a rotavirus, cólera y
fiebre tifoidea. Para el cólera, una vacuna incluye una cepa viva atenuada
(Orochol®) y dos vacunas orales de células inactivadas, solas o combinadas con
toxina recombinante de la subunidad B de la toxina del cólera (Dukoral®). Para
el rotavirus las vacunas incluyen una vacuna monovalente comercializada como
Rotarix®, y una vacuna pentavalente comercializada como Rotateq®. Para la
fiebre tifoidea las vacunas incluyen una vacuna oral de células atenuadas
(Ty21a) comercializada como VivoTif, y una vacuna para uso parenteral a
expensas del polisacárido Vi. Estas vacunas son habitualmente utilizadas para
la inmunización de visitantes o trabajadores de países desarrollados en países
del tercer mundo o para la inmunización infantil, en el caso del rotavirus. Las
razones por las que estas vacunas no se utilizan para el control de
enfermedades entéricas en países en desarrollados son variadas, pero
ciertamente incluyen razones de índole económica. En su artículo J. Clemens (1), revisa diversas
cuestiones necesarias para poder plantear la inclusión de las vacunaciones
frente a gérmenes entéricos en las políticas de salud pública de estos países.
Es un hecho bien documentado que las vacunas orales atenuadas pueden no
conferir altos niveles de protección en poblaciones pobres de los países en
vías de desarrollo. Las dos vacuna de rotavirus comercializadas, fueron
autorizadas sobre la base de ensayos clínicos realizados en áreas
económicamente desarrolladas. Por lo que la recomendación del uso de estas
vacunas en países en desarrollo pasa por la realización de ensayos clínicos que
demuestren la efectividad de estas vacunas en países en desarrollo, ensayos que
se espera puedan demostrar altos niveles de protección dependiendo de las áreas
geográficas; así la vacuna pentavalente de rotavirus se espera confiera niveles
de protección de hasta el 94% en Latinoamérica y Filipinas, mientras que en
zonas de Asia o África puede llegar al 48%.
La vacuna oral
del cólera confiere altos niveles de protección a voluntarios norteamericanos
infectados experimentalmente con cólera, pero los niveles de protección entre
la población urbana de Indonesia son muy bajos. Lo que no hace sino confirmar
la idea de que las vacunas entéricas deben ser evaluada individualmente en las
poblaciones a las que van dirigidas. Es también importante considerar el ajuste
epidemiológico en la aplicación de la vacuna. Así, el cólera se produce de
forma endémica fija en determinados países y de forma epidémica impredecible.
Hasta la fecha, para evaluar el nivel de protección de la vacuna del cólera, se
ha ensayado entre poblaciones endémicas, donde la reducción del número de casos
puede ser evaluada tras la vacunación de la población. Sin embargo, durante el
desarrollo de epidemias de cólera, la vacunación pdría ser una herramienta útil
en el control de la enfermedad. No obstante no existen suficientes evidencias
documentales que demuestren que esta estrategia pueda ser útil. Los ensayos
clínicos controlados facilitan una información imprescindible para la
implantación de una vacuna en países en desarrollo, sin embargo los ensayos
clínicos aleatorizados pueden en ocasiones no ser ética o metodológicamente posibles
en países con gran disparidad geográfica, étnica o epidemiológica. En estos
casos los estudios observacionales ayudan a evaluar el impacto clínico de
determinadas políticas de vacunación en poblaciones muy heterogéneas o
dispersas.
La edad
autorizada para las vacunas de infecciones entéricas es otro aspecto a tener en
cuenta. La vacuna oral para la fiebre tifoidea esta autorizada para personas
con mas de 6 años de edad y la vacuna parenteral con polisacárido Vi, esta
autorizada por encima de los 2 años de edad. Sin embargo, una considerable
fracción de los niños infectados por Salmonella Typhi tienen menos de 5 años de
edad. Afortunadamente se están realizando grandes progresos en el desarrollo de
una vacuna con proteína Vi tifoidea conjugada qe puede tener interés como
vacunación sistemática infantil.
Las vacunas son
la estrategia de salud pública mas coste-efectiva; sin embargo, en los últimos
años los programas de vacunación han sido cuestionados por diversas
asociaciones que han implicado sin ningún fundamento científico la vacunación
con enfermedades como autismo, esclerosis multiple, enfermedad inflamatoria
intestinal, entre otras.
La vacunación
frente a infecciones entéricas en países del tercer mundo debe entenderse como
una estrategia de salud pública wue debe ir de la mano de otra serie de cointervenciones
como potabilización de las aguas y saneamiento de aguas residuales. Además la
coadministración de micronutrientes, como es el caso del zinc, a estas
poblaciones puede aumentar la efectividad de las vacunas entéricas.
Vivimos en una época en el que la biotecnología puede ejercer un
efecto beneficioso sobre las personas más pobres que
viven en países del tercer mundo. Las infecciones entéricas
siguen siendo una de las principales fuentes
de morbilidad y mortalidad en estas
poblaciones,
como lo demuestra un reciente análisis de la carga mundial de mortalidad de los niños menores de 5 años años de edad, en el que la diarrea, se estima que causa 1336 millones muertes, siendo la segunda causa de mortalidad por enfermedades infecciosas. El conjunto de las vacunas que ya tienen licencia y las vacunas en desarrollo ofrece oportunidades increíbles para prevención de enfermedades.
como lo demuestra un reciente análisis de la carga mundial de mortalidad de los niños menores de 5 años años de edad, en el que la diarrea, se estima que causa 1336 millones muertes, siendo la segunda causa de mortalidad por enfermedades infecciosas. El conjunto de las vacunas que ya tienen licencia y las vacunas en desarrollo ofrece oportunidades increíbles para prevención de enfermedades.
REFERENCIAS
(1) Clemens J. Evaluation of vaccines against
enteric infections: a clinical and public health research agenda for developing
countries. Philos
Trans R Soc Lond B Biol Sci 2011 Oct 12;366(1579):2799-805.
No hay comentarios:
Publicar un comentario