La replicación del VIH en
el tejido linfoide en etapas muy precoces de la vida, antes de que ocurra la
maduración inmunológica y el desarrollo de inmunidad protectora origina
alteraciones inmunológicas progresivas y multicomponente que pueden alterar la normal
respuesta a antígenos vacunales, dificultando la generación de memoria
inmunológica frente a estos antígenos. Los pacientes que reciben TARGA
normalizan progresivamente su función inmunológica y la respuesta a antígenos,
tanto patógenos como vacunales. Han
existido en el pasado puntos de vista para controversia en relación a la
vacunación del paciente pediátrico con VIH. Algunos autores, plantearon que la
vacunación podría promover la replicación viral a través de la activación y
proliferación de los linfocitos T con liberación de linfokinas, aumentándose el
riesgo de progresión de la enfermedad. A este respecto, ensayos clínicos
controlados, realizados en adultos, no han demostrado diferencias virológicas
en pacientes que reciben TARGA vacunados con polisacáridos neumocócicos y sin
vacunar. Otros estudios observacionales, tampoco han demostrado diferencias en
la actividad virológica del VIH entre pacientes vacunados y sin vacunar con
DTPa (1).
Los niños HIV positivos
tienen mayor riesgo de padecer infecciones inmunoprevenibles, la cobertura
vacunal en este grupo es subóptima. Un etudio que compara la respuesta vacunal
en niños que comienzan TARGA a diferentes edades, demuestra que el inicio precoz
del tratamiento origina una respuesta inmunitaria similar a la de los niños no
infectados. A efectos prácticos se recomienda comenzar la vacunación, al menos
6 meses después de iniciada la recuperación de los valores de CD4 para la edad
del paciente. La respuesta vacunal se ha relacionado igualmente con los niveles
de viremia detectable, observándose una disminución de la respuesta vacunal con
niveles de viremia elevados.
Toxoides
de tétanos y difteria.
Los toxoides son seguros en niños inmunocomprometidos. Los niños inm
unocomprometidos que inician TARGA, presentan respuestas disminuidas a los
toxoides de difteria y tétanos, tanto en magnitud como en duración. La
disminución de los títulos de anticuerpos frente a tétanos en pacientes VIH+
pueden ser de 3 a 27 veces mas bajos, a los 3 años, que los pacientes no
infectados. El antígeno diftérico es menos potente que el tétanos y la inmunidad que genera puede disminuir
rápidamente. Los niños HIV + deben recibir un booster de vacuna
diftéria-tétanos cada 10 años, los títulos de anticuerpos podrían medirse cada
5 años para evaluar los requerimientos adicionales de booster.
Tosferina. Algunos autores consideran
que la vacuna de células enteras originaba en los pacientes infectados con HIV,
respuestas mas potentes que la actual vacuna acelular. Los datos disponibles en
pacientes HIV+ indican que bajos recuentos de CD4 se asocian con escasa
respuesta vacunal, mejorando la respuesta vacunal cuando se normalizan los
títulos de CD4 y la supresión viral es mayor.
Vacunas
conjugadas (Meningococo C, H. influenzae y neumococo). Las vacunas conjugadas de
polisacáridos capsulares estimulan la respuesta inmune dependiente de células
T, generando memoria inmunológica. Como en el resto de la población general, la
vacunación frente a meningococo C requiere de la administración de tres dosis
de vacuna en el primer año de vida y un booster a partir del año de vida. La
vacuna conjugada tetravalente para meningococo (A, C, Y, W135) esta indicada en
todos los pacientes VIH que viajen a zonas endémicas. Los pacientes VIH+ tienen
un riesgo aumentado de enfermedad neumocócica invasiva. Los pacientes VIH+ tienen un riesgo aumentado
de enfermedad neumocócica invasiva a pesar de TARGA. Desde el uso de la vacuna
conjugada 10 y 13 valente, muchos autores desaconsejan el uso de la vacuna de
polisacáridos 23 valente. Existen pocos datos sobre el riesgo de enfermedad
invasiva por H. influenzae en pacientes VIH+.
Vacunas
de Polio.
Los niños infectados VIH+ tienen una hiporespuesta a la vacuna, dependiendo del
estado inmunológico. Se recomienda el uso de la vacuna de polio intramuscular.
Vacuna
de sarampión, rubeola y parotiditis. Existen suficientes evidencias sobre la seguridad de
las vacunas de virus vivos atenuados en niños sin inmunosupresión grave, en los
pacientes con inmunosupresión grave, la vacunación debe ser pospuesta. La vacuna puede administrarse precozmente a
los 9 meses de edad, en estos casos deben administrase dos dosis de vacuna a
partir del año de edad. La mayoría de los niños reciben la vacuna a los 12-18
meses de edad y una segunda dosis con un intervalo de 1 mes.
Vacuna
varicela-zoster.
La vacuna de varicela zoster es segura y bien tolerada. La efectividad de la
vacuna en pacientes VIH+ es del 82% frente a varicela y del 100% para herpes
zoster. Los pacientes de 1 a 18 años seronegativos a varicela deberían recibir
dos dosis de vacuna. La inmunización
pasiva con Ig específica varicela-zoster esta indicada en el paciente no
inmune, de 96 horas a 10 días postexposición. Si la Ig específica no esta
disponible puede utilizarse la Ig intravenosa.
Vacuna
hepatitis B.
Se recomienda utilizar vacunas con doble carga antigénica (vacuna del adulto).
Se recomienda igualmente la medida periódica del nivel de anticuerpos
postvacunación.
Vacuna
hepatitis A.
Un estudio de pacientes VIH+ con TARGA demostró que la administración estándar
de dos dosis de vacuna a intervalos de 1 mes origina bajos niveles de
anticuerpos con una persistencia limitada. En estos pacientes una tercera dosis
de vacuna es segura con incremento de los títulos de anticuerpos.
Vacuna de la gripe. La vacuna de la gripe
contiene virus fraccionados y son seguras en pacientes infectados por VIH a
partir de los 6 meses de edad. El primer año que se utiliza la vacuna se debe
fraccionar en dos dosis, posteriormente podrá administrase en una sola dosis
anual. En estos pacientes, a pesar de tratamiento con TARGA efectivo, la
respuesta de anticuerpos es mas baja.
Vacuna
de rotavirus.
Los escasos datos disponibles parecen indicar que la vacuna podría utilizarse
en pacientes infectados por VIH, aunque sin signos de inmunosupresión.
Vacuna
de papilomavirus.
Existe una relación comprobada entre infección VIH y progresión de las lesiones
cervicales del papilomavirus a cáncer cervical. Dependiendo de los calendarios
vacunales de cada Comunidad, se recomienda la vacunación con el esquema clásico
(0, 2 y 6 meses) por encima de los 9 años de edad.
Vacuna
BCG. La
OMS no recomienda esta vacunación en pacientes VIH+, debido al riesgo de
diseminación del Mycobacterium bovis.
REFERENCIAS
(1) Menson EN, Mellado MJ, Bamford A, Castelli G,
Duiculescu D, Marczy+äska M, et al. Guidance on
vaccination of HIV-infected children in Europe. HIV Med 2012 Jul 1;13(6):333-6.
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