En el transcurso del pasado siglo se han venido produciendo pandemias de
gripe coincidiendo con variaciones mayores en los antígenos del virus. En la
epidemia de 1918, mal llamada "gripe española" se registró una tasa
cruda de mortalidad de 218 casos por 100.000 habitantes; esa epidemia coincidió
con la aparición de la variante H1N1 de influenza A. Posteriormente, en 1957 la
aparición de la variante H2N2 de influenza A dio lugar a la epidemia de
"gripe asiática". Hoy se tiene la certeza de que la variante H1N1 fue
en realidad una cepa aviar adaptada a humanos. Aunque existen otras variantes
de gripe aviar que se han propuesto como candidatas para originar una pandemia
como la H7N7 o la H9N2. Existen algunas características de la variante H5N1 de
la gripe aviar que la identifican como candidata a originar una pandemia de
gripe en los próximos años (1).
·
La variante H5N1 y varias sublíneas de ella
derivada son endémicas en aves y altamente patogénica.
·
Las poblaciones humanas son inmunológicamente
vírgenes a las variantes del virus de la gripe H5N1.
·
La mortalidad en humanos por H5N1 esta
cercana al 50%.
Se ha demostrado la posibilidad de transmisión desde las aves a humanos,
aunque la transmisión por el momento entre humanos es poco eficiente.
El factor de
riesgo de mas peso reconocido en la actualidad es el contacto estrecho con
aves. Esta demostrado que el virus de la gripe H5N1 puede afectar también a
otros mamíferos como perros o gatos. El periodo de incubación es de 2 a 5 días.
En el momento actual el desarrollo de una epidemia por H5N1 supone que el virus
ha mutado y se ha hecho mas infectivo entre humanos que las variantes actuales.
La sustitución de aminoácidos en la proteína básica 2 polimerasa (OB2) se ha
relacionado con la adaptación del virus a mamíferos, replicación en el ratón a
las temperaturas habituales en el tracto respiratorio. Las células diana para
replicación del virus H5N1 son los macrófagos y los neumocitos tipo 2 de los
alveolos, Se ha sugerido que la replicación del virus en células del aparato
gastrointestinal es posible.
Los hallazgos
anatomopatológicos tras la infección por H5N1 incluyen lesión alveolar difuso
con formación de membrana hialina, infiltrados lifoplasmocitarios
intersticiales, bronquiolitis con metaplasia escamosa y congestión pulmonar con
grados variables de hemorragia.
La mortalidad
por H5N1 observada hasta el momento es mayor e personas de 10 a 19 años de edad
y algo inferior en personas mayores de 50 años lo que se ha querido ver como a
existencia de cierta inmunidad cruzada con contactos anteriores de virus de la
gripe inmunológicamente próximos. I.
Leroux-Roels, y cols. (2); han podido
demostrar la inmunogenicidad cruzada entre diferentes clados del virus de la
gipe H5N1 filogenéticamente próximos. Así, la vacunación frente a la cepa de
clado 1: A/vietnam/1194/2004 confire inmunidad frente a otras cepas de los
clados 2.2 (A/turkey/Turkey/1/2005) y 2.3 (A/Anhui/1/2005).
La
determinación de laboratorio de gripe por H5N1 se hace con técnicas de PCR,
estas técnicas pueden dar el diagnóstico en 4 horas y permiten determinar si el
virus ha sufrido alguna variación genética mayor.
El desarrollo
tradicional de vacunas frente a la gripe requiere el cultivo del virus en
huevos embrionados. La inoculación de los huevos con H5N1 origina la muerte de
los embriones de pollo antes de que se alcance un crecimiento viral adecuado.
Por este motivo, el desarrollo de una estrategia adecuada de cultivo del virus
requiere conseguir cepas menos virulentas de H5N1.
Este objetivo
se a conseguido eliminando de la secuencia de hemaglutinina un aminoácido
polibásico, seguido de la inserción de esta hemaglutinina modificada en la cepa
no patógena A/PR8/34; de esta forma se pretende que el virus crezca en huevos
embrionados y exprese la hemaglutinina H5. La capacidad de producción mundial
de hemaglutinina por los diferentes laboratorios de vacuna trivalente de la
gripe es en la actualidad de 400 millones de dosis al año, capacidad ridícula
si se estima la posibilidad de producir vacuna ante una hipotética pandemia de
gripe que afectaría a una población de 6.5 billones de personas. Se ha ensayado
la inmunogenicidad y seguridad de diferentes dosis de hemaglutinina; el
objetivo es
conseguir una vacuna inmunógena utilizando la mínima cantidad de
hemaglutinina, para ello se han ensayado otros adyuvantes diferentes al
hidróxido de aluminio como el MF59 y el AS03, que son diversas suspensiones de
aceite en agua y que potencian la respuesta inmunológica frente a H5N1. Las
vacunas que han solicitado licencia ante la Agencia Europea del Medicamento,
como 'Prepandrix' con indicación de vacunación en situación de
pre-pandemia, incorporan tan sólo 3.8 mcg de hemaglutinina frente a H5N1.
Los virus de la influenza A
pueden infectar a una gran variedad de especies animales incluyendo, pájaros,
cerdos y humanos. La influenza aviar, altamente patogénica continua ocasionando
grandes pérdidas económicas en diversos países a través de sus serotipos H5N2 y
H7N3 en Norteamérica y con el H5N1 en Asia, África y Europa. H5N1 es zoonótica
y puede ocasionar enfermedad grave en humano o incluso la muerte,
considerándose el candidato mas probable de la próxima pandemia de gripe. La demostración
de que H5N1 a través de varias mutaciones genéticas puede transmitirse entre
hurones, ha disparado las alarmas en este sentido. El reservorio para el H5N1
son las aves salvajes donde circula la hemaglutinina H1 a H17 (recientemente se
ha descubierto un Influenza A H17 en murciélagos) y neuraminidasa (N1 a N9). En
aves, el virus influenza con baja patogenicidad (LPAI) se replica pero no
origina enfermedad grave; sin embargo el virus de influenza aviar altamente
patogénico puede evolucionar desde los subtipos H5 y H7 y originar virus con
alta patogenicidad (HPAI). Cnfon y cols. (3), observan que las aves
expuestas a cepas LPAI de influenza (H1N1 o H1N2) desarrollan formas menos
graves tras ser infectadas con cepas HPAI (H5N1). La inhibición del virus se
realiza en ausencia de anticuerpos neutralizantes específicos, lo que indicaría
que otros anticuerpos diferentes a los neutralizantes. Los anticuerpos frente a
neuraminidasa previenen la liberación de nuevas partículas virales. Teóricamente
las aves preinfectadas con influenza H1N1, podrían ver restringida la
replicación de influenza H5N1, en virtud de los anticuerpos anti H1
circulantes. La mortalidad en aves infectadas con H5N1 es próxima al 100%.
Cnfon y cols. (3), han demostrado que es
posible una inmunidad protectora en aves en ausencia de anticuerpos específicos
neutralizantes.
Dr. José Uberos Fernández
Servicio de Pediatría, Hospital Clínico San Cecilio.
REFERENCIAS
(1) bdel-Ghafar AN,
Chotpitayasunondh T, Gao Z, Hayden FG, Nguyen DH, de J, et al. Update on avian
influenza A (H5N1) virus infection in humans. N Engl J Med 2008 Jan
17;358(3):261-73.
(2) Leroux-Roels I, Bernhard
R, Gerard P, Drame M, Hanon E, Leroux-Roels G. Broad Clade 2 cross-reactive
immunity induced by an adjuvanted clade 1 rH5N1 pandemic influenza vaccine.
PLoS ONE 2008;3(2):e1665.
(3) Nfon C, Berhane Y, Pasick J, Embury-Hyatt C, Kobinger
G, Kobasa D, et al. Prior Infection of Chickens with H1N1 or H1N2 Avian
Influenza Elicits Partial Heterologous Protection against Highly Pathogenic
H5N1. PLoS ONE 2012;7(12):e51933.
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