El concepto de inmunidad materna ha
sido establecido hace ya bastante tiempo por diversos autores (1), sin embargo el interés
por este tema ha sido renovado recientemente tras proponerse que algunas
enfermedades inmunoprevenibles podrían evitarse en los lactantes de corta edad,
mediante estrategias de vacunación en las gestantes (2). Es sabido que durante los
primeros meses los lactantes pueden estar parcialmente protegidos frente a
enfermedades inmunoprevenibles a través de las inmunoglobulinas transferidas
desde la madre al feto. Ahora bien, los niveles de inmunoglobulinas específicas
frente a determinadas enfermedades inmunoprevenibles, son habitualmente
subóptimos para proporcionar una protección adecuada en la infancia. Este
principio ha demostrado su utilidad con los programas de vacunación maternal
frente al tétanos, implantado en muchos países del mundo. La transferencia
placentaria de inmunoglobulinas desde la madre al feto está restringida a la
IgG y confiere en el recién nacido una inmunidad pasiva de corta duración, la
IgA contenida en el calostro y leche materna complementan la inmunidad
transferida por vía placentaria al recién nacido. Durante el tercer trimestre
de gestación se produce una captación activa de IgG por las células del
sincitiotrofoblasto mediante endocitosis, la IgG se une al receptor Fc neonatal
en un entorno ácido del endosoma; posteriormente la IgG se libera en la cara
fetal del sincitiotrofoblasto cuando se expone a pH fisiológicos, y desde ahí
pasa a la circulación fetal. La transferencia de IgG transplacentaria se afecta
por gran número de factores que vale la pena considerar y que se exponen a
continuación. El inicio de transferencia de IgG se ha podido establecer en la
semana 13; sin embargo, la mayoría de IgG se transfiere en las últimas 4
semanas de gestación mediante un proceso de transferencia activo, resultando
concentraciones de IgG en el feto mayores que las concentraciones maternas.
Esta circunstancia se ha demostrado en la inmunidad frente a tétanos, difteria
y tosferina, demostrándose que mediante la vacunación materna se conseguían
títulos de anticuerpos neonatales más altos y más duraderos. La concentración
de IgG fetal se correlaciona positivamente con los niveles de IgG maternos, no
obstante existe un efecto de saturación del receptor, cuando el receptor Fc
neonatal del sincitiotrofoblasto se ve saturado por la IgG materna, la IgG captada
por el sincitiotrofoblasto es digerida por las enzimas lisosómicas del endosoma.
De los 4 subtipos de Igs, la IgG1 es la transferida transplacentariamente de
forma mas activa, seguida de la IgG4, la IgG3 y por último la IgG2. Vacunas
como la antitetánica, que inducen una respuesta inmunitaria predominantemente
de tipo IgG1 e IgG3, son transferidas de forma mas eficiente que las Igs
producidas en respuesta a las vacunas de polisacáridos de la cápsula de las
bacterias, que son de tipo IgG2. Determinadas infecciones maternas como la
malaria o el HIV bloquean la transferencia transplacentaria activa de Igs, se
ha postulado como mecanismo de acción en el caso del HIV, un bloqueo del
receptor Fc neonatal del sincitiotrofoblasto.
Un aspecto frecuentemente debatido,
y que se ha utilizado para cuestionar la vacunación de la gestante, es que
altos niveles de Igs maternas podrían inhibir la respuesta en el lactante a
algunas vacunas. Se han propuesto diversos mecanismos que vendrían a explicar
este efecto inhibitorio de los anticuerpos maternos pasivamente transferidos
sobre los antígenos vacunales, y que fuerzan su eliminación mediante
fagocitosis y enmascaramiento de los epitopos de los linfocitos B. Si bien es
cierto que esta circunstancia puede obligar al uso de un booster para conseguir
respuestas inmunitarias adecuadas en el primer año de vida, no debe ser una
razón para disminuir la vacunación de las gestantes, ya que con ello se
disminuye la enfermedad y la mortalidad en un periodo en el que el lactante es
altamente vulnerable (3).
Otro aspecto frecuentemente
debatido es la seguridad de la vacunación de la gestante. Las vacunas vivas
atenuadas se contraindican inmediatamente antes o durante la gestación. Sin
embargo, no faltan referencias en la literatura de gestantes que fueron
vacunadas de forma inadvertida de rubeola, sarampión, varicela o fiebre
amarilla, sin que se produjesen consecuencias en el feto (4). Los toxoides (difteria y
tétanos) han sido muy estudiados y en la actualidad se consideran seguros
durante el embarazo. Otros estudios que consideran la combinación de toxoides
tetánico y diftérico conjuntamente con tosferina acelular, tampoco han
encontrado efectos adversos para el feto. La pandemia de gripe de 2009, renovó
el interés sobre la seguridad de la vacuna antigripal durante la gestación,
esos estudios realizados hasta la fecha no han demostrado efectos adversos de
la vacuna antigripal durante la gestación. Muchos autores (4), coinciden con la afirmación
de que el riesgo en la vacunación durante la gestación es más teórico que real.
En los últimos años se han venido
comunicando en diversos países un aumento progresivo del número de casos de
tosferina, con un aumento de las formas graves en los 3 primeros meses de vida.
Como respuesta a esta circunstancia en septiembre de 2012 el Departamento de
Salud del Reino Unido emitió un comunicado donde se recomendaba la vacunación
de la gestante frente a tosferina durante el tercer trimestre de gestación. Desde
el 2005 el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomienda la
vacunación frente a difteria, tétanos y tosferina de todas las gestantes no
vacunadas. Desde Junio de 2011, el ACIP concreta las recomendaciones de
vacunación para tosferina a todas las gestaciones entre las semanas 26 a 37,
independientemente de que hayan sido vacunadas en la anterior gestación. Dos
ensayos clínicos (5), sobre seguridad e
inmunigenicidad de la vacunación frente a tosferina en la gestación han
evaluado el impacto sobre la respuesta inmunitaria de la vacunación infantil a
los 2, 4 y 6 meses. Parece demostrado en el momento actual que altos niveles de
anticuerpos frente a tosferina transferidos transplacentariamente confieren
protección en el lactante en las primeras semanas de vida. Aunque los niveles subrogados
de protección para tosferina en el lactante no han sido completamente definidos, y en tanto
puedan concretarse estos niveles, parece obvio que niveles altos de anticuerpos
confieran mejor protección que niveles mas bajos.
A modo de conclusión, a la luz de
los documentos revisados podemos afirmar:
1.
Que
la vacunación maternal es una estrategia efectiva para prevenir la infección
neonatal.
2.
Las
vacunas frente a tétanos, tosferina y gripe se utilizan de forma regular en la
actualidad durante la gestación.
3.
Existen
otras vacunas que podrían ser utilizadas igualmente durante la gestación y
disminuir de esta forma la morbilidad materna y neonatal.
4.
La
revisión periódica de las recomendaciones de vacunación durante la gestación
deben actualizarse periódicamente y se deben diseñar estrategias para difundir
estas recomendaciones y eliminar las reticiencias para el uso de vacunas
durante la gestación.
REFERENCIAS
(1) Saji F, Samejima Y,
Kamiura S, Koyama M. Dynamics of immunoglobulins at the feto-maternal
interface. Rev Reprod 1999 May;4(2):81-9.
(2) Palmeira P, Quinello C,
Silveira-Lessa AL, Zago CA, Carneiro-Sampaio M. IgG placental transfer in
healthy and pathological pregnancies. Clin Dev Immunol 2012;2012:985646.
(3) Lindsey B, Kampmann B,
Jones C. Maternal immunization as a strategy to decrease susceptibility to
infection in newborn infants. Curr Opin Infect Dis 2013 Jun;26(3):248-53.
(4) Schatz M, Chambers CD,
Jones KL, Louik C, Mitchell AA. Safety of influenza immunizations and treatment
during pregnancy: the Vaccines and Medications in Pregnancy Surveillance
System. Am J Obstet Gynecol 2011 Jun;204(6 Suppl 1):S64-S68.
(5) Halperin SA, Mills E, Barreto L, Pim C,
Eastwood BJ. Acellular pertussis vaccine as a booster dose for seventeen- to
nineteen-month-old children immunized with either whole cell or acellular
pertussis vaccine at two, four and six months of age. Pediatr Infect Dis J 1995
Sep;14(9):792-7.
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