El aumento de la supervivencia de
los recién nacidos prematuros en las dos últimas décadas ha motivado que muchos
de estos recién nacidos se enfrenten a un retraso en la puesta al día del
calendario vacunal en relación a los recién nacidos a término. Algunos autores (1), han comunicado que a los
6 meses de edad el 52% de los recién nacidos con menos de 1500 g tenían el
calendario vacunal al día frente al 73% de los recién nacidos con peso superior
a 1500 g. En muchos de estos niños el retraso en la vacunación continúa hasta
los 3 años de edad. Las causas para este retraso vacunal son variadas, la
ausencia de puntos de vacunación en las Unidades de Cuidados Intensivos, la
mala planificación del alta, la posibilidad percibida por los padres de efectos
adversos como autismo, retraso psicomotor o síndrome de muerte súbita. Muchas
de esas apreciaciones han sido alimentadas por falsas observaciones de la
relación entre vacunación triple vírica y autismo, psicosis, encefalitis
postvacunal y colitis crónica. Muchas recomendaciones posteriores han insistido
en la posibilidad de vacunar de acuerdo con la edad cronológica.
La inmunoglobulina G representa el
principal componente de la inmunidad humoral del recién nacido. La
transferencia materna de IgG se relaciona con la edad gestacional y
cuantitavamente se produce principalmente en el tercer trimestre de gestación. El
recién nacido prematuro carece de la mayoría de las inmunoglobulinas
transferidas pasivamente desde su madre, lo que justificaría estrategias de
vacunación mas agresivas para evitar enfermedades inmunoprevenibles en este
grupo de recién nacidos. La colonización gastrointestinal con especies simbióticas
bacterianas, seguida de la nutrición enteral y expansión de los linfocitos son
esenciales en el desarrollo de una inmunidad efectiva en el periodo postnatal. Algunos
recién nacidos son privados de la nutrición enteral precoz, incluyendo leche
materna, lo que les priva de la inmunidad pasiva conferida frente a patógenos
bacterianos y virales. Además, factores como la ausencia de memoria inmunológica
a patógenos, disminución de la inmunidad celular y desnutrición postnatal son
factores predisponentes de inmunosupresión funcional.
La respuesta inmune humoral a la
vacunación es altamente variable, dependiente de la vacuna. Así, la respuesta a
la vacunación frente a la hepatitis B es adecuada incluso cuando se administran
inmunoglobulinas desde el nacimiento, alcanzando niveles óptimos a los 2 y 6
meses. Algunos recién nacidos pueden requerir una dosis booster de ciertas
vacunas antes de alcanzar inmunidad protectora. La inmunidad neonatal a las
vacunas vivas es muy variable, pudiendo estar disminuida por la presencia de IgG
neutralizante de origen materno; por ello la mayoría de las vacunas vivas no se
recomiendan por debajo del año de edad, con excepción de la vacuna del rotavirus.
La administración de corticoides
postnatales en recién nacidos prematuros con enfermedad pulmonar crónica no es
infrecuente y puede ser un factor que interfiere en la respuesta a la vacunación.
Como norma la corticoterapia no contraindica la administración de vacunas de virus
vivos, cuando esta se administra en cortos periodos de tiempo (menos de dos
semanas), en dosis bajas (menos de 2 g/Kg) o cuando se administran por vía
tópica o inhalatoria. Si se cumplen estas premisas los recién nacidos prematuros
tratados con corticoides pueden tener niveles de anticuerpos satisfactorios
cuando reciben tres dosis de DTPa. Para la vacunación con virus vivos
atenuados, se recomienda esperar al menos 1 mes desde que se suspende el
tratamiento con corticoides cuando la dosis administrada es mayor de 2 mg/Kg o
el periodo administrado es mayor de 2 semanas.
Vacunación de
tosferina.
Los lactantes con tosferina y menos de 1 año de edad tienen mayor riesgo de
complicaciones. Durante el periodo 2000-2004, se ha comunicado que el 43% de
los afectados de tosferina tienen menos de 2 meses y el 92% de los éxitus
tenían menos de 12 meses. La vacunación con tosferina acelular en recién
nacidos prematuros no se asocia con mayor incidencia de apnea, a diferencia de
la vacunación con tosferina de células enteras que se asociaba con un 12% de
casos de apnea, 72 horas después de la vacunación. La estrategia de vacunación
de los contactos familiares del recién nacido prematuro (estrategia de Nido) ha
sido propuesta como efectiva para disminuir los casos de tosferina, hasta que
se pueda implementar la vacunación del recién nacido. La ACIP recomienda que
todos los adolescentes de 11 a 18 años de edad reciban una única dosis de Tdpa
Vacunación hepatitis B. Los recién nacidos prematuros con peso inferior a 2000 g, tienen una
respuesta a la vacunación de hepatitis B disminuida. Las recomendaciones de
Academia Americana de Pediatría indican que los recién nacidos prematuros
podrían ser rutinariamente vacunados al nacimiento o al mes de edad, si el peso
es superior a los 2 Kg.
Vacunación de gripe. Los recién nacidos prematuros, en especial los que tienen complicaciones
cardiopulmonares como displasia broncopulmonar, tienen mayor riesgo de
morbimortalidad tras la infección por gripe. Los niveles protectores de
anticuerpos especificos tras vacunación frente a la gripe no se observan hasta después
de los 6 meses de edad. Generalmente se recomienda administrar 2 dosis de
vacuna a intervalos de 1 mes para todas las edades entre 6 y 59 meses. En los
recién nacidos prematuros menores de 6 meses que no son candidatos a la
vacunación, la vacunación de los contactos puede ser una estrategia útil.
Vacunación de rotavirus. Los recién nacidos prematuros tienen un riesgo incrementado de
hospitalización durante los episodios de gastroenteritis viral en el primer año
de vida. Las vacunas de rotavirus utilizadas en la actualidad han demostrado
seguridad y eficacia, sin los efectos adversos comunicados en las versiones
anteriores de vacuna, que consistian fundamentalmente en invaginación
intestinal. La eficacia de esta vacuna es similar para recién nacidos
prematuros y recién nacidos a término. Se recomiendan tres dosis, la primera
dosis debe ser administrada entre las 6-12 semanas, las dosis siguientes deben
administrase a intervalos de 4-10 semanas, y siempre la tercera dosis debería
administrarse antes de la 32 semanas de edad cronológica. La vacuna de
rotavirus puede administrase conjuntamente con DTPa, Hib, Polio inactivada,
hepatitis B y Neumococo conjugada. Los datos disponibles parecen indicar que la
vacunación con RotaTeq previene aproximadamente el 96% de las hospitalizaciones
debida a gastroenteritis por rotavirus. Aunque
no se ha constatado con estudios epidemiológicos. Existe la posibilidad teórica
de transmisión horizontal del virus vacunal desde el día siguiente a 15 días
después de recibir la dosis.
Vacunas combinadas. Los recién nacidos prematuros inmunizados con la vacuna hexavalente con el
esquema 2, 4 y 6 meses confieren una buena respuesta inmune.
REFERENCIAS
(1) Gad A, Shah S. Special immunization
considerations of the preterm infant. J Pediatr Health Care 2007
Nov;21(6):385-91.
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