La rabia tiene una
mortalidad del 100%, aunque puede ser eficientemente prevenida tras
inmunización preexposición o postexposición. Se calcula que 50.000 personas
mueren cada año de rabia en todo el mundo, de los cuales la mitad se registran
en la India. Existe cierta controversia sobre si realizar o no vacunación
preexposición sistemática frente a rabia a todos los viajeros a áreas de alta
endemia. Quienes se oponen a la vacunación preexposición rutinaria generalmente
argumentan que la vacuna es cara y son pocos los viajeros o trabajadores que
fallecen de rabia. De acuerdo con WHO
international travel and health book (1),
la vacuna de la rabia se recomienda en viajeros a áreas endémicas de larga
estancia en áreas rurales, especialmente cuando se asocia a actividades de
camping, ciclismo o senderismo. Puede estar especialmente indicada en niños que
tienen un riesgo mayor de ser mordidos por animales rabiosos; además la
vacunación preexposición puede estar indicada en aquellos trabajadores o
viajeros con difícil acceso a centros sanitarios locales. De acuerdo con las
recomendaciones de expertos, la decisión de vacunar depende de 5 factores:
grado de endemia de la zona, duración de la estancia en el país de destino,
tipo de actividades al aire libre previstas, edad del viajero y posibilidad de acceso
a un servicio sanitario adecuado en el país de destino.
Revisando la base de datos PubMed se pueden encontrar 22
casos de rabia documentados. La figura muestra el origen de los 22 casos de
rabia importados en la última década, en rojo se muestran los casos importados
a Europa y en negro USA.
El periodo de incubación en estos casos oscila entre 3
semanas y dos años, la mayoría de los casos se han relacionado con mordeduras
de perros, a excepción de 1 caso relacionado con mordedura por murciélago. Las
tasas de vacunación antirrábica antes del viaje varían según las series, aunque
oscilan entre 12-31%. Según muchos autores el coste de la vacuna es un factor
decisivo en estos bajos índice de vacunación. Por otro lado, es interesante
comunicar que en los casos en que la profilaxis postexposición fue requerida, ni
la vacuna ni la Ig estaban disponibles o fueron administradas de forma
inadecuada. La documentación existente indica que pocos viajeros reciben Ig
específica en el país de origen (9%) y en algunos casos la reciben después de
haber recibido en los países de origen la primera dosis de vacuna. Cuando el
intervalo entre primera dosis de vacuna y administración de inmunoglobulina es
superior a 7 días el beneficio de la vacuna puede verse disminuido, al
dificultarse una adecuada respuesta inmunológica a la misma.
La reducción del coste de la vacunación preexposición
frente a la rabia puede realizarse mediante varias vías, algunos estudios han
demostrado la seguridad e inmunogenicidad de la via intradérmica tanto para las
vacunas purificadas de células VERO como para las vacunas de embrión de pollo,
que son las recomendadas por la OMS en viajeros. La vacunación intradérmica es
barata y podría ofertarse a los pacientes que no pueden costearse la vacunación
tradicional. Este esquema de vacunación contempla la administración de dos
dosis el día 1, dos dosis el día 7 y una quinta dosis entre los días 21 a 28.
Los estudios existentes demuestran que la inmunidad resultante de la vacunación
preexposición es duradera y que la administración de una dosis booster sin
inmunoglobulina es suficiente cuando el accidente ocurre tras 5 años de la
vacunación.
En opinión de P. Gautret y P. Parola (2), las
guías actuales de vacunación preexposición frente a la rabia en viajeros
deberían ser modificadas en el sentido de favorecer la vacunación de menores de
15 años donde se ha comprobado que el riesgo de contacto con animales rabiosos
es mayor. La duración del viaje permite adoptar la profilaxis postexposición al
volver a casa, en viajes con duración inferior a una semana, la opción de
recibir la inmunoglobulina en el país de destino y completar la pauta
postexposición al volver a casa es factible.
Dr. José Uberos Fernández
Hospital Clínico San Cecilio, Granada (Spain)
REFERENCIAS
(1) World
Health Organization. International
travel and health. 1 ed. Geneve
(Switherland): WHO; 2010.
(2)
Gautret P, Parola P. Rabies vaccination
for international travelers. Vaccine 2012 Jan 5;30(2):126-33.
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