La vacunación con vacunas inactivadas durante
la gestación puede resultar beneficiosa para el recién nacido como resultado
del paso transplacentario de anticuerpos de la madre al feto, se puede de esta
forma reducir el riesgo de enfermedades inmunoprevenibles durante los primeros
meses de vida, antes de que el recién nacido inicio su programa de vacunaciones
sistemáticas. Los mejores ejemplos lo constituyen las vacunaciones frente a tétanos,
tosferina, difteria, haemophilus influenza tipo b, gripe o neumococo. A pesar que desde hace tiempo se conocen los
beneficios y la ausencia de riesgos para el feto a partir del segundo trimestre
de gestación, la cobertura vacunal en gestantes es muy baja en todos los países
en que esta recomendación ha sido realizada oficialmente.
El transporte de IgG a través de la placenta
es un proceso activo, selectivo e intracelular en el que la IgG1 e IgG3 son
transferidas preferencialmente. Esta transferencia comienza en la semana 17 de
gestación y se incrementa conforma la gestación avanza, en la semana 33 de
gestación los niveles de IgG en el plasma fetal y materno son equivalentes y en
la semana 40 de gestación los niveles de IgG fetales son mayores que los
maternos. La eficacia de este proceso depende de múltiples factores como anomalías
placentarias, concentración de IgG materna, tipo de vacuna, tiempo transcurrido
entre vacunación materna y parto, edad gestacional del feto en el momento del
parto y subclases de IgG en sangre materna. Algunas enfermedades como la
malaria o el VIH tienen un efecto negativo en la integridad palcentaria y en
consecuencia en la transferencia de anticuerpos de la madre al feto. En esta línea
se ha demostrado que las gestantes con altas cargas virales a VIH tienen bajas
tasas de transferencia de anticuerpos frente al sarampión o al tetános.
Tétanos. En los países desarrollados el tétanos
neonatal es una curiosidad médica debido a los métodos asépticos de ligadura
del cordón umbilical y la amplia cobertura vacunal frente a tétanos en la
población. En los países en desarrollo la situación del tétanos neonatal es
bien distinta con 100.000 muertos cada año. En la década de los 60 se inició un
programa de vacunación de gestantes, administrando 3 dosis de toxoide tetánico
adsorbido con aluminio, comprobándose una reducción de la mortalidad por
tetános neonatal del 94%. La decisión de administrar o no a una gestante
inmunocompetente toxoide tetánico depende del número de dosis de toxoide
recibidas en el pasado. La administración de una tercera dosis de vacuna a
partir del segundo trimestre de gestación proporciona protección durante varios
años en el 98% de las receptoras. La OMS recomienda 5 dosis de toxoide tetánico
en 12-15 años comenzando desde la infancia, con esta pauta se aseguran niveles
de anticuerpos protectores hasta la edad de 20-25 años. En los países industrializados
los niveles de anticuerpos frente a tétanos de los recién nacidos se situa por
encima de 0.1 UI/mL en el 85% de los recién nacidos y sólo en el 5% de los
recién nacidos los niveles de anticuerpos frente a tétanos son indetectables en
el recién nacido. En los países en vías de desarrollo apenas el 2% de las
gestantes han recibido en el pasado 2 dosis de vacuna frente a tétanos.
Tosferina. A pesar de los programas de vacunación
infantil, la tosferina es frecuente en la población general y puede ser
particularmente grave en el lactante durante los primeros meses de vida. Ello
se debe a que la duración de la inmunidad es limitada y los niveles de
anticuerpos frente a tosferina son bajos tras mas de 10 años de recibida la última
dosis. La estrategia actual sugerida por las autoridades sanitarias incluye la
vacunación de todos los contactos domésticos del lactante en el postparto
inmediato y la vacunación sistemática de la gestante en el tercer trimestre de
gestación. Algunos autores han sugerido que la vacunación de la gestante en el
tercer trimestre de gestación, podría interferir en la inmunización activa del
niño. Estudios realizados en este sentido por Englund y cols. 1995 (1),
no observan que los niveles de anticuerpos frente a tosferina en la gestante
interfiera con los resultados de la inmunización activa en el lactante.
Neumococo. Un considerable número de infecciones en el
lactante son causadas por S. pneumoniae.
Desde hace algunos años se dispone de vacunas neumocócicas conjugadas eficaces
desde los primeros meses de vida, en un esquema de vacunación que se inicia a
los 2 meses de vida. Para proteger a los lactantes en los primeros meses,
periodo en que resultan mas vulnerables, se ha propuesto la vacunación de la
gestante con vacuna antineumocócica conjugada que originaría el paso
transplacentario de IgG frente a neumococo y la secreción de IgA específica en
leche materna. Estudios realizados en gestantes que reciben la vacuna 21
valente polisacárida (no conjugada) confirman niveles de IgG frente aneumococo
mas altos en los lactantes hasta el 4-5º mes de vida, en estos lactantes la
tasa de colonización por neumococo en lactantes durante los primeros meses de
vida es mas baja. Desde la comercialización de
las vacunas neumocócicas conjugadas diversos estudios han tratado de
evaluar el impacto de la vacunación de la gestante en los serotipos que
colonizan e infectan al lactante, observando una disminución significativa de
los serotipos implicados en la vacuna.
H. influenzae tipo b. Desde que esta inmunización se incluyó en
los programas de vacunación infantil, las formas graves de enfermedad por H. influenzae han pasado a ser
infrecuentes. Dado que las formas invasivas por H influenzae en la población general son extremadamente bajas no
esta indicada la vacunación frente a H. influenzae
en la gestación.
Gripe. Entre un 10-30% de los niños sufren gripe
cada año, en los menores de 6 meses esta infección tiene riesgo de infección respiratoria
grave y hospitalización. La prevención de la gripe en lactantes podría ser muy
efectiva, por desgracia la vacuna trivalente habitual de virus fraccionados en
muy poco inmunógena por debajo de los 6 meses de edad y las vacunas adyuvadas
no se recomiendan por debajo de esta edad por el mayor riesgo de efectos
adversos. La estrategia oficial recomendada para la protección del lactante
frente a la gripe incluye lavado de manos y vacunación de los contactos. La
vacuna de la gripe se recomienda universalmente en las gestantes a partir del
segundo trimestre de gestación. La IgG de la gestante frente a la gripe cruza
la placenta y se producen cantidades considerables de IgA específica en leche
materna. Por tanto, la vacunación de la gestante puede proteger a su recién
nacido en los primeros meses de vida. Englund y cols. 1993 (2), compara
en un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego los niveles de IgG frente a
gripe en gestantes vacunadas en la semana 33-36 de gestación con un grupo de
gestantes no vacunadas, observan inmunidad del 25-30% de los recién nacidos no
vacunados frente al 80% de los vacunados.
Un número considerable de estudios demuestran
que la inmunización materna puede ser útil en la protección del lactante
durante los primeros meses de vida, cuando el riesgo de enfermedades
inmunoprevenibles es alto y el lactante aún no tiene edad para iniciar el
esquema de vacunación sistemática. Esta estrategia podría utilizarse sólo en
algunas enfermedades y en áreas geográficas determinadas, atendiendo a las
características epidémicas de las enfermedades en cuestión (3).
Dr. José Uberos Fernández
Hospital Clínico San Cecilio, Granada.
REFERENCIAS
(1) Englund
JA, Anderson EL, Reed GF, Decker MD, Edwards KM, Pichichero ME, et al. The
effect of maternal antibody on the serologic response and the incidence of
adverse reactions after primary immunization with acellular and whole-cell
pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids. Pediatrics 1995
Sep;96(3 Pt 2):580-4.
(2) Englund
JA, Mbawuike IN, Hammill H, Holleman MC, Baxter BD, Glezen WP. Maternal
immunization with influenza or tetanus toxoid vaccine for passive antibody
protection in young infants. J Infect Dis 1993 Sep;168(3):647-56.
(3)
Esposito S, Bosis S, Morlacchi L, Baggi
E, Sabatini C, Principi N. Can infants be protected by means of maternal
vaccination? Clin Microbiol Infect 2012 Jun 5.
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