La poliomielitis se origina tras la infección de
motoneuronas del sistema nervioso central por poliovirus. Son las motoneuronas
de las astas anteriores de la médula espinal y los cordones medulares posteriores
los que tienen especial tropismo por el virus. Las motoneuronas del cerebro
también pueden verse afectadas. El documento mas antiguo que hace referencia a
esta enfermedad data de una secuencia funeraria del antiguo Egipto (1300 aC), donde
se muestra una pierna característicamente flexionada y la atrofia muscular
consecuencia de la denervación de esta extremidad. Las referencias a casos de
esta enfermedad son raros hasta finales del siglo XIX y principios del XX donde
la polio fue una de las enfermedades mas temidas en los países industrializados
(1).
La primera referencia a que la poliomielitis era transmitida por un virus se
debe a Landsteiner y Popper (1909) quienes transmitieron la enfermedad a la
médula espinal de un mono. Como los roedores no son susceptibles a la
enfermedad, hasta la década de 1940 en que se desarrollan los métodos de
cultivo celulares, la experimentación con el virus depende exclusivamente de
los ensayos realizados con primates.
Poliovirus
es un virus RNA de la familia de los Picornaviridae,
clasificado con algunos coxsackievirus tipo A y enterovirus humanos C. El
genoma tiene aproximadamente 7500 bases, con una proteína (VPg) unida
covalentemente al final de la cadena en posición 5’. La región NCR funciona
como un punto de entrada a un ribosoma.
A continuación la cadena codifica proteínas de la cápside (P1) y proteínas no
estructurales (P2 y P3). Las cuatro proteínas estructurales codificadas por P1
(VP1, VP2, VP3 y VP4). VP2 y VP4 se forman por escisión del precursor VP0
durante el último estadio de maduración del virus. Las porciones P2 y P3 del
genoma representan las dos terceras
partes de la longitud del genoma y están implicadas en la síntesis de proteínas
no estructurales que intervienen en la reproducción del virus. El virión esta
compuesto de 60 copias de cada una de las 4 proteínas de la cápside ensambladas
con simetría icosaédrica. El virus utiliza un receptor celular específico
denominado CD155 que se encuentra en todos los primates superiores y humanos. Existen
tres serotipos del virus (1, 2 y 3) que utilizan el mismo receptor. La
inmunidad frente a un serotipo no protege adecuadamente frente a los otros dos,
por lo que la vacuna debe contener los tres serotipos. Las cepas vacunales de polio se aislaron a
principios de 1950 y han sufrido pocas variaciones antigénicas en el transcurso
de los años. En 1901, Wickman demostró con estudios epidemiológicos que la
parálisis sólo se desarrolla en un 1% de los infectados. La infección puede ser
completamente silente, cursar como una forma menor o poliomielitis abortiva que
incluye fiebre y dolor de garganta, o una forma mayor (paralítica). La
enfermedad menor se desarrolla 7 días después de la infección y la forma mayor
hasta 30 días después. Dependiendo del lugar de replicación del virus en el
SNC, la enfermedad puede afectar a las piernas, habitualmente de forma asimétrica,
el centro respiratorio (poliomielitis bulbar) o el cerebro en su conjunto
(encefalitis). Aproximadamente el 10% de los afectados se recuperan por
completo, 5-10% fallecen y el resto permanece con algún tipo de parálisis
residual. Desde 1912 se sabe que los poliovirus infectivos se pueden encontrar
tanto en heces como en tejidos de SNC de sujetos afectos. Se ha demostrado que
el virus puede ser transmitido por vía intranasal a través de los lóbulos
olfatorios y de allí viajar a la médula y SNC.
La infección por el virus nativo entre humanos se
realiza habitualmente por vía digestiva, tras su paso al intestino se origina
una primera viremia, diseminándose hasta ganglios linfáticos mas distales. La
siguiente figura muestra una versión de la patogénesis del poliovirus atribuida
a Sabin (1953).
El modelo de Bodian (1955) propone que el lugar de
replicación primario del virus son las placas de Peyer ganglios intestinales. La
inmunidad materna no previene la infección intestinal, aunque si la viremia y
la enfermedad; estos niños pueden excretar virus por heces durante periodos de
tiempo variables.
La introducción en los programas de vacunación
sistemáticos de la vacuna inactivada en USA y la oral de virus vivos atenuados
en Europa, trajo como consecuencia que en la década de 1970 la poliomielitis
fuese una enfermedad prácticamente erradicada en los países desarrollados (2).
Tanto la vacuna oral como la IM demostraron ser
seguras y eficaces. Sin embargo, existen algunas diferencias; la vacuna oral al
imitar la infección natural produce inmunidad intestinal y además el virus
vacunal puede ser excretado en heces por lo que podría producir una
diseminación en el entorno que reforzaría la cobertura vacunal. La vacuna IM no
afecta a la inmunidad intestinal no interfiere en la diseminación del
poliovirus, se asume que la mejora de las condiciones higiénico sanitarias en
los países industrializados ha originado que el virus de la polio deje de
circular entre la población. Sabin (1986), demostró que el uso de la vacuna
oral en campañas masivas de vacunación (Sudáfrica y Sudamérica) interrumpía la
transmisión del virus nativo y en 1988 algunos países de Sudamérica (Argentina,
Chile y Uruguay) estaban ya libres de poliomielitis. En el año 2003 la polio
continuaba siendo endémica en 7 países: India, Pakistan , Afghanistan, Nigeria,
Niger, Egipto, Etiopia. Otros países han desarrollado casos esporádicos por
virus importados desde estos países. En el año 2003-2004 el programa de vacunación
masiva en el norte de Nigeria se fue al traste al difundirse entre la población
la idea que la vacuna se mezclaba con esteroides que tenían como finalidad
esterilizar a la niñas. Como consecuencia el número de casos de poliomielitis
aumentó rápidamente y el virus se diseminó a través de todos África Central. Desde
Nigeria el virus se ha extendido posiblemente con las peregrinaciones a la
Meca. El pasado año Yemen e indonesia declararon por segunda vez la
erradicación dl virus de la polio en su territorio. Estos hechos demuestran claramente que si un
país tiene poliovirus, el mundo esta en riesgo. La colaboración política entre
Nigeria y Arabia Saudí en materia de programas de vacunación ha traído como consecuencia
una espectacular disminución de los casos de polio en Nigeria y norte de la
India (3).
La vacuna de la polio oral se desarrolló en la década
de 1950, tras el cultivo de cepas virulentas en diferentes líneas celulares y
diferentes condiciones de temperatura, el objetivo era obtener cepas de virus
que no originaran parálisis en modelos animales. Estas cepas han demostrado ser
suficientemente estables como para ser utilizadas como vacuna. En algunos
ensayos clínicos iniciales quedo demostrada la posibilidad de que en individuos
que habían estado expuestos a cepas nativas, un pase intestinal del serotipo 3
de la vacuna podía originar virus con neurovirulencia aumentada. Estos
hallazgos no se pudieron demostrar de forma inequívoca hasta la década de los
80 en que por métodos moleculares se pudo comprobar que los serotipos vacunales
podían revertir su virulencia y ocasionar poliomielitis. La frecuencia es muy
baja, tan sólo en un caso de cada 500.000 primeras dosis vacunales
administradas cabría esperar este efecto. La frecuencia de poliomielitis
postvacunal asociada con el serotipo 1 es muy baja, el serotipo 2 se asocia más
con casos en los contactos del sujeto vacunado, en tanto el serotipo 3 se
asocia mas con casos de poliomielitis en sujetos vacunados.
Referencias
(1) Güell
I, Campos C, Alvaro LC, De Blas G, Gobernado JM. Síndrome postpoliomielitis.
Rev Clin Esp 1987;181(9):503-6.
(2) American
Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Prevención de la
poliomielitis: recomendaciones para la utilización de la vacuna a base de
poliovirus inactivados y la vacuna oral a base de poliovirus vivos. Pediatrics
(ed esp ) 1997;43(2):123-8.
(3)
Minor PD. The polio-eradication
programme and issues of the end game. J Gen Virol 2012; 93(Pt 3):457-74.
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