Vacunación de infecciones entéricas: Consideraciones clínicas y de salud pública en países en vías de desarrollo

La diarrea y otras infecciones entéricas son una de las principales causas de mortalidad en los países en vías de desarrollo. A pesar de los avances en el tratamiento de estas infecciones, los mayores logros en su control vienen de la mano de la prevención. Las mejoras en la potabilización del agua y tratamiento de aguas residuales se han mostrado como las soluciones mas eficaces para reducir la incidencia de estos procesos, a pesar de ello las mejoras necesarias para alcanzar en los países en vías de desarrollo las tasas de infección observadas en los países desarrollados, distan mucho de ser las óptimas. Como alternativa, las vacunas frente a infecciones entéricas como cólera, E. coli enterotoxigénico, Shigella, rotavirus y fiebre tifoidea, han demostrado en el momento actual su eficacia y seguridad. En el momento actual existe una nueva generación de vacunas autorizadas frente a rotavirus, cólera y fiebre tifoidea. Para el cólera, una vacuna incluye una cepa viva atenuada (Orochol®) y dos vacunas orales de células inactivadas, solas o combinadas con toxina recombinante de la subunidad B de la toxina del cólera (Dukoral®). Para el rotavirus las vacunas incluyen una vacuna monovalente comercializada como Rotarix®, y una vacuna pentavalente comercializada como Rotateq®. Para la fiebre tifoidea las vacunas incluyen una vacuna oral de células atenuadas (Ty21a) comercializada como VivoTif, y una vacuna para uso parenteral a expensas del polisacárido Vi. Estas vacunas son habitualmente utilizadas para la inmunización de visitantes o trabajadores de países desarrollados en países del tercer mundo o para la inmunización infantil, en el caso del rotavirus. Las razones por las que estas vacunas no se utilizan para el control de enfermedades entéricas en países en desarrollados son variadas, pero ciertamente incluyen razones de índole económica. En su artículo J. Clemens (1), revisa diversas cuestiones necesarias para poder plantear la inclusión de las vacunaciones frente a gérmenes entéricos en las políticas de salud pública de estos países. Es un hecho bien documentado que las vacunas orales atenuadas pueden no conferir altos niveles de protección en poblaciones pobres de los países en vías de desarrollo. Las dos vacuna de rotavirus comercializadas, fueron autorizadas sobre la base de ensayos clínicos realizados en áreas económicamente desarrolladas. Por lo que la recomendación del uso de estas vacunas en países en desarrollo pasa por la realización de ensayos clínicos que demuestren la efectividad de estas vacunas en países en desarrollo, ensayos que se espera puedan demostrar altos niveles de protección dependiendo de las áreas geográficas; así la vacuna pentavalente de rotavirus se espera confiera niveles de protección de hasta el 94% en Latinoamérica y Filipinas, mientras que en zonas de Asia o África puede llegar al 48%.

La vacuna oral del cólera confiere altos niveles de protección a voluntarios norteamericanos infectados experimentalmente con cólera, pero los niveles de protección entre la población urbana de Indonesia son muy bajos. Lo que no hace sino confirmar la idea de que las vacunas entéricas deben ser evaluada individualmente en las poblaciones a las que van dirigidas. Es también importante considerar el ajuste epidemiológico en la aplicación de la vacuna. Así, el cólera se produce de forma endémica fija en determinados países y de forma epidémica impredecible. Hasta la fecha, para evaluar el nivel de protección de la vacuna del cólera, se ha ensayado entre poblaciones endémicas, donde la reducción del número de casos puede ser evaluada tras la vacunación de la población. Sin embargo, durante el desarrollo de epidemias de cólera, la vacunación pdría ser una herramienta útil en el control de la enfermedad. No obstante no existen suficientes evidencias documentales que demuestren que esta estrategia pueda ser útil. Los ensayos clínicos controlados facilitan una información imprescindible para la implantación de una vacuna en países en desarrollo, sin embargo los ensayos clínicos aleatorizados pueden en ocasiones no ser ética o metodológicamente posibles en países con gran disparidad geográfica, étnica o epidemiológica. En estos casos los estudios observacionales ayudan a evaluar el impacto clínico de determinadas políticas de vacunación en poblaciones muy heterogéneas o dispersas.

La edad autorizada para las vacunas de infecciones entéricas es otro aspecto a tener en cuenta. La vacuna oral para la fiebre tifoidea esta autorizada para personas con mas de 6 años de edad y la vacuna parenteral con polisacárido Vi, esta autorizada por encima de los 2 años de edad. Sin embargo, una considerable fracción de los niños infectados por Salmonella Typhi tienen menos de 5 años de edad. Afortunadamente se están realizando grandes progresos en el desarrollo de una vacuna con proteína Vi tifoidea conjugada qe puede tener interés como vacunación sistemática infantil.

Las vacunas son la estrategia de salud pública mas coste-efectiva; sin embargo, en los últimos años los programas de vacunación han sido cuestionados por diversas asociaciones que han implicado sin ningún fundamento científico la vacunación con enfermedades como autismo, esclerosis multiple, enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras.

La vacunación frente a infecciones entéricas en países del tercer mundo debe entenderse como una estrategia de salud pública wue debe ir de la mano de otra serie de cointervenciones como potabilización de las aguas y saneamiento de aguas residuales. Además la coadministración de micronutrientes, como es el caso del zinc, a estas poblaciones puede aumentar la efectividad de las vacunas entéricas.

Vivimos en una época en el que la biotecnología puede ejercer un efecto beneficioso sobre las personas más pobres que viven en países del tercer mundo. Las infecciones entéricas siguen siendo una de las principales fuentes de morbilidad y mortalidad en estas poblaciones,
como lo demuestra un reciente análisis de la carga mundial de mortalidad de los niños menores de 5 años años de edad, en el que la diarrea, se estima que causa 1336 millones muertes, siendo la segunda causa de mortalidad por enfermedades infecciosas. El conjunto de las vacunas que ya tienen licencia y las vacunas en desarrollo ofrece oportunidades increíbles para prevención de enfermedades.

REFERENCIAS

  (1)   Clemens J. Evaluation of vaccines against enteric infections: a clinical and public health research agenda for developing countries. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2011 Oct 12;366(1579):2799-805.

Vacunación en el paciente pediátrico VIH+ (recomendaciones de la British HIV Association)

La replicación del VIH en el tejido linfoide en etapas muy precoces de la vida, antes de que ocurra la maduración inmunológica y el desarrollo de inmunidad protectora origina alteraciones inmunológicas progresivas y multicomponente que pueden alterar la normal respuesta a antígenos vacunales, dificultando la generación de memoria inmunológica frente a estos antígenos. Los pacientes que reciben TARGA normalizan progresivamente su función inmunológica y la respuesta a antígenos, tanto patógenos como vacunales.  Han existido en el pasado puntos de vista para controversia en relación a la vacunación del paciente pediátrico con VIH. Algunos autores, plantearon que la vacunación podría promover la replicación viral a través de la activación y proliferación de los linfocitos T con liberación de linfokinas, aumentándose el riesgo de progresión de la enfermedad. A este respecto, ensayos clínicos controlados, realizados en adultos, no han demostrado diferencias virológicas en pacientes que reciben TARGA vacunados con polisacáridos neumocócicos y sin vacunar. Otros estudios observacionales, tampoco han demostrado diferencias en la actividad virológica del VIH entre pacientes vacunados y sin vacunar con DTPa (1).

Los niños HIV positivos tienen mayor riesgo de padecer infecciones inmunoprevenibles, la cobertura vacunal en este grupo es subóptima. Un etudio que compara la respuesta vacunal en niños que comienzan TARGA a diferentes edades, demuestra que el inicio precoz del tratamiento origina una respuesta inmunitaria similar a la de los niños no infectados. A efectos prácticos se recomienda comenzar la vacunación, al menos 6 meses después de iniciada la recuperación de los valores de CD4 para la edad del paciente. La respuesta vacunal se ha relacionado igualmente con los niveles de viremia detectable, observándose una disminución de la respuesta vacunal con niveles de viremia elevados.

Toxoides de tétanos y difteria. Los toxoides son seguros en niños inmunocomprometidos. Los niños inm unocomprometidos que inician TARGA, presentan respuestas disminuidas a los toxoides de difteria y tétanos, tanto en magnitud como en duración. La disminución de los títulos de anticuerpos frente a tétanos en pacientes VIH+ pueden ser de 3 a 27 veces mas bajos, a los 3 años, que los pacientes no infectados. El antígeno diftérico es menos potente que el tétanos y  la inmunidad que genera puede disminuir rápidamente. Los niños HIV + deben recibir un booster de vacuna diftéria-tétanos cada 10 años, los títulos de anticuerpos podrían medirse cada 5 años para evaluar los requerimientos adicionales de booster.

Tosferina. Algunos autores consideran que la vacuna de células enteras originaba en los pacientes infectados con HIV, respuestas mas potentes que la actual vacuna acelular. Los datos disponibles en pacientes HIV+ indican que bajos recuentos de CD4 se asocian con escasa respuesta vacunal, mejorando la respuesta vacunal cuando se normalizan los títulos de CD4 y la supresión viral es mayor.

Vacunas conjugadas (Meningococo C, H. influenzae y neumococo). Las vacunas conjugadas de polisacáridos capsulares estimulan la respuesta inmune dependiente de células T, generando memoria inmunológica. Como en el resto de la población general, la vacunación frente a meningococo C requiere de la administración de tres dosis de vacuna en el primer año de vida y un booster a partir del año de vida. La vacuna conjugada tetravalente para meningococo (A, C, Y, W135) esta indicada en todos los pacientes VIH que viajen a zonas endémicas. Los pacientes VIH+ tienen un riesgo aumentado de enfermedad neumocócica invasiva.  Los pacientes VIH+ tienen un riesgo aumentado de enfermedad neumocócica invasiva a pesar de TARGA. Desde el uso de la vacuna conjugada 10 y 13 valente, muchos autores desaconsejan el uso de la vacuna de polisacáridos 23 valente. Existen pocos datos sobre el riesgo de enfermedad invasiva por H. influenzae en pacientes VIH+.

Vacunas de Polio. Los niños infectados VIH+ tienen una hiporespuesta a la vacuna, dependiendo del estado inmunológico. Se recomienda el uso de la vacuna de polio intramuscular.

Vacuna de sarampión, rubeola y parotiditis. Existen suficientes evidencias sobre la seguridad de las vacunas de virus vivos atenuados en niños sin inmunosupresión grave, en los pacientes con inmunosupresión grave, la vacunación debe ser pospuesta.  La vacuna puede administrarse precozmente a los 9 meses de edad, en estos casos deben administrase dos dosis de vacuna a partir del año de edad. La mayoría de los niños reciben la vacuna a los 12-18 meses de edad y una segunda dosis con un intervalo de 1 mes.

Vacuna varicela-zoster. La vacuna de varicela zoster es segura y bien tolerada. La efectividad de la vacuna en pacientes VIH+ es del 82% frente a varicela y del 100% para herpes zoster. Los pacientes de 1 a 18 años seronegativos a varicela deberían recibir dos dosis  de vacuna. La inmunización pasiva con Ig específica varicela-zoster esta indicada en el paciente no inmune, de 96 horas a 10 días postexposición. Si la Ig específica no esta disponible puede utilizarse la Ig intravenosa.

Vacuna hepatitis B. Se recomienda utilizar vacunas con doble carga antigénica (vacuna del adulto). Se recomienda igualmente la medida periódica del nivel de anticuerpos postvacunación.

Vacuna hepatitis A. Un estudio de pacientes VIH+ con TARGA demostró que la administración estándar de dos dosis de vacuna a intervalos de 1 mes origina bajos niveles de anticuerpos con una persistencia limitada. En estos pacientes una tercera dosis de vacuna es segura con incremento de los títulos de anticuerpos.

Vacuna de la gripe. La vacuna de la gripe contiene virus fraccionados y son seguras en pacientes infectados por VIH a partir de los 6 meses de edad. El primer año que se utiliza la vacuna se debe fraccionar en dos dosis, posteriormente podrá administrase en una sola dosis anual. En estos pacientes, a pesar de tratamiento con TARGA efectivo, la respuesta de anticuerpos es mas baja.

Vacuna de rotavirus. Los escasos datos disponibles parecen indicar que la vacuna podría utilizarse en pacientes infectados por VIH, aunque sin signos de inmunosupresión.

Vacuna de papilomavirus. Existe una relación comprobada entre infección VIH y progresión de las lesiones cervicales del papilomavirus a cáncer cervical. Dependiendo de los calendarios vacunales de cada Comunidad, se recomienda la vacunación con el esquema clásico (0, 2 y 6 meses) por encima de los 9 años de edad.

Vacuna BCG. La OMS no recomienda esta vacunación en pacientes VIH+, debido al riesgo de diseminación del Mycobacterium bovis.

REFERENCIAS

  (1)   Menson EN, Mellado MJ, Bamford A, Castelli G, Duiculescu D, Marczy+äska M, et al. Guidance on vaccination of HIV-infected children in Europe. HIV Med 2012 Jul 1;13(6):333-6.